ADHS und Ginkgo biloba

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eine recht häufige Erkrankung bei Kindern. Es gibt evidenzbasierte pharmakologische Behandlungen, am Besten ist wahrscheinlich Methylphenidat (MPH) bekannt. MPH hat leider einen sehr schlechten Ruf, ist jedoch gut wirksam und ziemlich sicher. Es gibt daneben natürlich noch einen bunten Strauß „alternativer Therapiemethoden“ (Cam-Methoden), sowohl pharmakologische als auch andere. Einige werden noch erforscht, andere sind in ihrer Wirkung nicht be- viele auch schon widerlegt. Ich habe mich also nicht gewundert, als ich eine Studie las, in der die Wirkung von Ginkgo bei ADHS untersucht wurde. Gewundert habe ich mich über den Ort der Veröffentlichung, nämlich die Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, dem offiziellen Organ eben dieser. In den Richtlinien der Zeitschrift kann man lesen, dass dort veröffentlichte Arbeiten neue wissenschaftliche Ergebnisse liefern sollten.

Die Studie heißt “Ginkgo biloba Extract EGb 761® in Children with ADHD“. EGb 761® ist Hauptinhaltsstoff von „Tebonin“ ®, einem Phytotherapeutikum, hergestellt von der „Dr. Wilma Schwabe GmbH“. Im Abstract kann man lesen:

“One possible treatment, at least for cognitive problems, might be the administration of Ginkgo biloba, though evidence is rare.This study tests the clinical efficacy of a Ginkgo biloba special extract (EGb 761®) (…) in children with ADHD (…).“

“Eine erfolgversprechende, bislang kaum untersuchte Möglichkeit zur Behandlung kognitiver Aspekte ist die Gabe von Ginkgo biloba. Ziel der vorliegenden Studie war die Prüfung klinischer Wirksamkeit (…) von Ginkgo biloba-Extrakt Egb 761® bei Kindern mit ADHS.“ (Aus der deutschen und englischen Version des Abstracts.)

Die Versuchsgruppe bestand aus 20 Teilnehmern(!), die kein MPH nehmen wollten oder es nicht vertragen hatten (“did not tolerate or were unwilling“). Die Tatsache, dass einige Teilnehmer MPH nicht nehmen wollten, finde ich problematisch. Ich denke, es ist ziemlich wahrscheinlich, dass eher die Eltern ihren Kindern kein MPH geben wollten, als das diese es nicht nehmen wollten (sonst hätten sie wahrscheinlich auch kein Ginkgo genommen). Unter diesen Bedingungen besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für Selektionsfehler,  so dass Eltern, die alternativmedizinischen Methoden (CAM-Methoden) ohnehin positiv gegenüber stehen ausgewählt werden.

Die Autoren geben drei Hauptfragen Phytotherapie betreffend an, für deren Beantwortung empirische Belege benötigt werden. An erster Stelle stellen sie die Frage nach Nebenwirkungen, die ihrer Aussage nach in 1% der Fälle bei einigen CAM-Methoden auftreten (wobei CAM-Methoden nicht mit Phytotherpie gleichzusetzen sind!). Zweitens die Frage nach Arzneimittelinteraktionen und drittens die Frage, ob Eltern mit die behandelnden ÄrztInnen ihrer Kinder über benutzte CAM-Methoden informieren.

Ein großer Teil der Studie beschäftigt sich außerdem mit den Ergebnissen eines EEG-Protokolls. Den Teil habe ich ignoriert, weil die klinischen Ergebnisse so mäßig sind, dass die sekundären EEG-Ergebnisse wahrscheinlich unerheblich sind.

Bevor ich mich jedoch der Studie selbst widme, ist es wichtig, sich einmal anzuschauen, was über die Verwendung von Ginkgo bereits bekannt war. Ginkgo ist am besten bekannt für seinen Einsatz bei Demenz, kognitiven Einschränkungen und Tinnitus. Die Cochrane-Collaboration hat 2009 über die Einsatz im Rahmen dieser Erkrankungen geschrieben:

„Es gibt keine Überzeugenden Belege, dass Ginkgo biloba bei Demenz oder kognitiven Einschränkungen wirksam ist.“ (Übersetzung von mir)

“There is no convincing evidence that Ginkgo biloba is efficacious for dementia and cognitive impairment“ [1].

Die Autoren unserer Studie zitieren Sarris et al. (2011), ein systematisches Review von CAM-Methoden bei ADHS. Sarris et al. erwähnen darin Salehi et al. (2010), die Ginkgo gegen MPH testeten. MPH war deutlich besser als Ginkgo, aber Sarris et al. weisen darauf hin, dass Gingko seine volle Wirkung vielleicht erst nach mehr als 6 Wochen entfaltet (solange hatte die Studie gedauert). In der vorliegenden Studie wurde Ginkgo über 3-5 Wochen verabreicht.

Die oben genannten Informationen im Hinterkopf ist mir unklar, warum die Autoren von einer „möglichen“ (englischer Abstract „possible“), bzw von einem erfolgversprechenden Behandlungsansatz sprechen. Auch warum sie schreiben, Gingko sei kaum untersucht ist mir nicht klar.

In einer unverblindeten, unkontrollierten Studie, mit einer Versuchsgruppe, die wahrscheinlich durch einen Selektionsfehler verzerrt ist, wäre alles andere als ein positives Ergebnis merkwürdig. Bei der Behandlung von Autismus gibt es diverse Beispiel von unplausiblen Behandlungsansätzen, die wirksam erschienen, solange Eltern wussten, dass ihre Kinder die Therapie erhielten. Sie wurden jedoch unwirksam, sobald verblindet wurden (z.B. Sekretin).

Das Ziel der Studie war, die klinische Wirksamkeit zu testen. Doch die Zusammenfassung beginnt mit der Aussage, wie gut Ginkgo toleriert wurde. Die Wirkung wurde dann wie folgt beschrieben:

„Nach der Verabreichung von Ginkgo wurden Verbesserungen von miteinander zusammenhängenden Verhaltensskalen detektiert“ (Übersetzung von mir)

“Following administration, interrelated improvements on behavioral ratings of ADHD symptoms (…) were detected (…).“

Dabei ist vor allem interessant, wie diese Verbesserungen detektiert wurden. Die Autoren nutzten einen etablierten Fragebogen (FBB-HKS) um die Eltern das Verhalten ihrer Kinder einschätzen zu lassen. Nur die Eltern. Den Kindern oder Lehrern wurden keine FBB-HKS gegeben, obwohl das Standard in der ADHS-Diagnostik ist (und obwohl den Kindern Fragebögen zur Lebensqualität gegeben wurden, die, nebenbei, keine signifikante Veränderung zeigten).

Keine der eingangs gestellten Hauptfragen (Nebenwirkung, Medikamenteninteraktion, Information des Arztes) können mit der vorliegenden Studie beantwortet werden. Ich bin kein Statistikerxperte, aber es erscheint mir unwahrscheinlich, mit 20 Patienten die Frage nach Nebenwirkungen, die in 1% der Fälle auftreten sollen, sinnvoll beantworten zu können. Dennoch schreiben die Autoren, sie hätten Nebenwirkungen an „700 Beobachtungstagen“ mit einer Rate von 0,004% feststellen können.

Die Autoren schließen mit:

„Zusammenfassend bietet die vorliegende Studie einige vorläufige Evidenz, dass Gingko biloba EGb 761® kurzfristig gut toleriert zu werden scheint und eine klinisch nützliche Therapie bei ADHS sein könnte. Doppelt-verblindete randomisierte Studien werden benötigt um den Wert der vorliegenden Daten einschätzen zu können.“ (Übersetzung von mir)

“Taken together, the current study provides some preliminary evidence that Ginkgo biloba Egb 761® seems to be well tolerated in the short term and may be a clinically useful treatment for children with ADHD. Double-blind randomized trials are required to clarify the value of the presented data.“

Zieht man die oben erwähnten, im Prinzip bereits vor Beginn der Studie vorliegenden, Informationen in Betracht, könnte man mit diesem Schluss begonnen haben um gleich eine doppelt-verblindete randomisierte Studie durchzuführen.

„Klinische Signifikanz:
Die Trends dieser vorläufigen offenen Studie können suggerieren, dass Ginkgo biloba EGb 761® als komplementäre oder alternative Therapie für die Behandlung von Kindern mit ADHS in Erwägung gezogen werden könnte.“ (Übersetzung von mir)

“Clinical Significance
The trends of this preliminary open study may suggest that Ginkgo biloba Egb 761® might be considered as a complementary or alternative medicine for treating children with ADHD.“

Und? Warum ist mir das wichtig genug, um einen Text dazu zu verfassen, wenn vorläufige Evidenz „suggerieren könnte“, dass etwas als Behandlung „erwogen werden könnte“? Weil ich denke, dass diese Studie keine wichtige Frage beantwortet oder irgendeine nützliche Information liefert. Ich denke, den Richtlinien der Zeitschrift folgend, hätte die Studie gar nicht veröffentlicht werden dürfen. Außerdem halte ich die Studie für eine Stück „Bad Science“. Nicht nur wegen des Mangels an kritischem Denken, sondern auch, weil es ein weiteres Stück verwirrende Information ist, welches über die ADHS und ihre Behandlung durch das Netz geistert. Die Studie wurde im September veröffentlicht und im November habe ich eine Website gefunden, auf der diese Studie fälschlicherweise als „klinischer Beweis“ („clinical proof“) für die Wirksamkeit von Gingko bei der ADHS angeführt wurde. Warum das Unsinn ist, dürfen dann Kinder- und JugendpsychiaterInnen und PädiaterInnen Eltern von betroffenen Kindern ausführlich erklären, anstatt sich um die Probleme der Patienten zu kümmern.

Irgendwie habe ich das ungute Gefühl bei dieser Studien ging es eher um Marketing als um Wissenschaft. Ich frage mich, ob Schwabe auch helfen wird, die notwendige doppelt-verblindete randomisierte Studien zu finanzieren…

[Dieser Text ist eine Übersetzung des englischen Text, der zuerst auf dem Blog von Edzard Ernst veröffentlicht wurde. An dieser Stelle noch einmal vielen Dank für diese Möglichkeit!]

English version

[1] http://summaries.cochrane.org/CD003120/DEMENTIA_there-is-no-convincing-evidence-that-ginkgo-biloba-is-efficacious-for-dementia-and-cognitive-impairment#sthash.oqKFrSCC.dpuf

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